Kateter aracılı tromboliz nerede kullanırız..

Trombolitik tedavi + antikoagülan veya yalnız antikoagülan ile akut proksimal DVT tedavi uygulaması ile ilişkili 11 derleme ve 19 randomize çalışma mevcuttur. Trombolitik tedavinin DVT hastalarında mortalite oranına anlamlı bir etkisi yoktur fakat posttrombotik sendrom (PTS) riskini azaltabilir, ancak majör ve intrakraniyal kanama oranı yüksektir. Majör kanamadaki artış sistemik ve kateter aracılı trombolizde görülmektedir ancak arada fark saptanmamıştır.
Kateter ile uygulanan farmako-mekanik tromboliz işlemleri günümüzde VTE tedavisinde en çok tartışılan konulardır. American Society of Hematology 2020 kılavuzunda ekstremitede tehdit edici DVT (phlegmasia cerulea dolens), iliyak ve ana femoral vende semptomatik DVT saptanan genç, kanama riski düşük hastada trombolitik tedavi düşük kanıt düzeyi ile olsa da önerilmektedir. Üç derleme ve beş kontrollü çalışmadaki 427 hasta sonuçları incelendiğinde ise kateter aracılı tromboliz ile kanama daha düşük saptanmıştır ve sistemik trombolize tercih edilebilir. Ana femoral ven altındaki tutulumlarda sadece antikoagülan tedavi ile %80, iliyak segmentte %20 rekanalizasyon bildirilmiştir. Bu nedenle distal etkilenmelerde tama yakın rekanalizasyon gelişimi ile posttrombotik sendrom görülme sıklığı oldukça düşük iken, proksimal tutulumlarda posttrombotik sendrom daha sıklıkla görülmektedir. Fibröz doku gelişimi meydana gelmeden, ilk iki haftalık akut dönem içerisinde uygulanacak trombolitik tedavilerin etkili olması söz konusu iken, daha ileri dönemlerde başarı şansı düşüktür.

Farmakomekanik trombolitik uygulamalarının gerçekleştirileceği hastalarda hastaneye yatış, işlem sırasında yakın monitörizasyon yaşamsal öneme sahiptir. Trombolitik kullanımının takibi açısından fibrinojen düzeylerinin yakın takibinin yapılması ve 1 g/L seviyesinin altına inme durumunda trombolitik tedavinin kesilmesi gerekir. Farmakomekanik tromboliz uygulanan hastaların yaklaşık yarısında ek bir müdahale gereksinimi oluşmaktadır. Özellikle proksimal tıkayıcı lezyonlar açısından venöz balon dilatasyonu ve stentleme gereksinimi olabilmektedir. Bu nedenle tedavi sonrası erken dönemde özellikle ilk birkaç hafta yakın takip önerilir.

İnferior vena kava (İVK) filtre kullanımı
Derin ven trombozlu hastalarda antikoagülan tedaviye ek olarak İVK filtrelerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. PREPIC 2 çalışmasında İVK filtresi ile üç ay sonrasında tekrarlayan PE’de azalma olmamıştır. Buna karşın filtre kullanılan olgularda numerik olarak mortalite ve DVT oranlarında artış saptanmıştır.

Erken mobilizasyon ve kompresyon çorapları posttrombotik sendrom insidansını azaltır mı?
2021 ESVS kılavuzunda proksimal DVT olgularında ağrı, ödem ve rezidüel tıkanıklığı azaltmak için ilk 24 saat içinde çoklu bandaj veya varis çorabı (30-40 mmHg) önerilir. Ek olarak proksimal DVT olgularında semptom ve bulgular sınırlı ise 6-12 ay süre ile dizaltı kompresyon çorabı önerilmektedir.