CEAP /Venöz Patoloji Tanı Tedavi Rehberi

CEAP sınıflaması (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological Classification) venöz hastalığın tanısı, değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasını ortak bir dilde konuşmak için 1994 yılında Amerikan Venöz Forum’da yapılan bir uluslararası toplantıda kabul edilmiştir. Hastaların takibi ve farklı dönemlerde karşılaştırılmaları açısından kolaylık sağlamakta olup 2020 yılında revize edilmiştir.

Klinik sınıflama
Venöz hastalığın en hafif tipi olan telenjiektazi ve küçük varislerden venöz ülsere kadar değişebilen altı kategoriyi tanımlar. Yeni sınıflamada en önemli değişiklik tekrarlayan olguların tanımlanmasını sağlayan C2r ve C6r’dir.

Etyolojik sınıflama:

Anatomik sınıflama: Yüzeyel, derin veya perforan sistem tutulmaktadır. Yeni sınıflamada rakam olarak değil anatomik terimlerin kısaltması olarak tanımlanmaktadır.

Patofizyolojik sınıflama:

CEAP Sınıflaması bugün için başka skorlama sistemleri ile birlikte kullanıldığında akademik çalışmalar için daha anlamlı olabilmektedir. Ancak bugün kullanımdaki tedavi rehberlerinde aşağıda sıralanan; hasta tarafından değerlendirilen ve doldurulan yaşam kalitesi skorlamaları kullanılmakla birlikte AVVQ en yaygın kullanım alanı bulan test olarak görülmektedir ve CEAP tedavi kılavuzunda kullanılması önerilmektedir.

1. Venöz kliniğin şiddeti skoru (Venous clinical severity score; VCSS)
2. Anatomik ve patofizyolojik komponentleri içeren venöz segmental hastalık skoru
3. Villalta-Prandoni skoru
4. Short Form 36 (SF-36),
5. EQ-5D (EuroQoL five dimensions questionnaire),
6. AVVQ (Aberdeen Varicose Veins Questionnarie),
7. CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire)

Tanı

Kronik venöz yetersizlikli hastalarda tanı yöntemlerini üç basamakta sınıflandırabiliriz:
1. Basamak (ofis değerlendirmesi): Öykü, fizik muayene,
2. Basamak (noninvaziv vasküler laboratuvar): Renkli Doppler ultrasonografi (USG), pletismografi,
3. Basamak (radyolojik görüntüleme): Bilgisayarlı tomografi (BT) venografi, manyetik rezonans (MR) venografi, asendan venografi, desendan venografi. Ayakta yapılan fizik muayene ile varisler ve ciltteki değişiklikler incelenmelidir. Abdominal ve pubik bölgede gözlenen venöz kollateral gelişimi iliokaval tıkanıklık için tipiktir ve her hasta mutlaka bu açıdan değerlendirilmelidir.
Tanı yöntemleri özetlenerek aşağıdaki gibi listelenmiştir:
1. Sürekli dalga (continuous wave) Doppler
2. Renkli Doppler USG radyografik görüntüleme:
3. Venografi
4. BT-anjiyografi
5. MR-anjiyografi
Sürekli dalga Doppler amacı venöz reflü, yüzeyel veya derin ven trombozunun saptanmasıdır. Hasta ayakta ve derin nefes alıp verirken popliteal, femoral ven ve safenofemoral bileşke değerlendirilir. Prob vene bastırılarak akımın kesilip kesilmediği araştırılır. Devamlı akım olması, kompresyonla akımın kesilmemesi ve solunumla senkronize olmaması tıkanıklık lehinedir. Hastaya Valsalva manevrası yaptırıldığında üfürüm şeklinde kaçak akım sesi duyulursa kapaklarda yetersizlik vardır. Sürekli dalga Doppler patoloji hakkında tam bilgi vermez ve renkli akım Doppler USG varlığında nadiren kullanılmaktadır.
Renkli Doppler USG venin çapı, kapakların yeterliliği, kollaterallerin başlangıcı ve aksesuar safen ven varlığı gibi konularda yeterli bilgi vermektedir. İnkompetan perforan venleri, reflünün nereden kaynaklandığını tam olarak gösterebilmektedir. En çok kullanılan radyolojik yöntemdir. Yüzeyel venlerde, derin femoral vende ve baldır venlerinde >0.5 saniye geri akım, ana femoral ven, femoral ven ve popliteal vende >1 saniye geri akım ve perforan venlerde >0.35 saniye geri akım patolojik kabul edilmektedir. Ultrasonografi incelemesi mutlaka ayakta yapılmalıdır. Asendan venografide ayak bileği seviyesinde turnike uygulanarak yüzeyel venler oklüde edilir, ayak sırtındaki vene kontrast madde enjeksiyonu yapılır. Venöz tıkanıklığı, yetersizlikli perforatörlerin yerini, rekanalizasyon durumunu ve kollateral dolaşımı göstermektedir. Desendan venografide ise inguinal bölgeden femoral vene girilerek kontrast madde enjekte edilir. Valsalva manevrası yapılır.
Derin femoral ven, yüzeyel femoral ven ve safenofemoral bileşkede varsa inkompetan kapaklar görülür.
Desendan venografide reflü sınıflandırması:
Grade 0: Reflü yok
Grade 1: Uyluk proksimaliyle sınırlı çok hafif reflü
Grade 2: Uyluk distaliyle sınırlı belirgin reflü
Grade 3: Baldıra kadar popliteal ven boyunca reflü
Grade 4: Sıklıkla inkompetan perforanları da içine alan masif reflü
Bilgisayarlı tomografi ve MR venografi abdominal ve pelvik venlerin ve inferior vena kavanın gösterilmesinde etkindir. Bu yöntemler USG ile kıyaslanamayacak kadar pahalıdır. Ancak klasik venografinin yerini önemli ölçüde almıştır.

Tedavi

Kronik venöz yetersizlik tedavisi basit kompresyon çoraplarından başlayıp çok komplike venöz rekonstrüksiyonlara kadar değişmektedir. Tedavi seçeneklerindeki bu çeşitlilik doğru tanıyı gerektirmektedir. Hangi tedavi yönteminin uygulanacağı, hastanın CEAP sınıflamasına, kişisel
özelliklerine ve ekonomik durumuna göre değişebilmektedir. Bu tedavi yöntemleri C (klinik) sınıflamasına göre özetlenmiştir ve ayrıntılı olarak tartışılacaktır.