Derin Ven Trombozu Nedir?
Derin ven trombozu, kan akımında yavaşlama temelinde, damar duvarı yaralanmaları ve koagulasyon bozukluklarının neden olduğu kabul edilen uygun tedbirlerin alındığı durumlarda önlenebilen bir hastalıktır. Tedavi edilmediği sürece hastada hayati tehlike oluşturabilen derin ven trombozunda en önemli faktör ise pıhtının yerinden koparak akciğer damarlarında tıkamaya neden olmasıdır.
Uzun süre hareketsiz bir şekilde yatmak, gebelik, kanser tedavisi görmek, ideal kilonun üzerinde olmak ya da uzun süren ve damarlar üzerinde yaralanmalara neden olan ameliyatlarda daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.
Belirtileri Nelerdir?
Bacakta ani şişme ve ağrı ile birlikte ortaya çıkan kızarıklık ve hareketin ağrı nedeniyle kısıtlanması en belirgin özelliğidir. Bununla birlikte problemin konumuna göre ağrı ve şişme belirtileri de farklılık göstermektedir. Bazı durumlarda erken dönemde ortaya çıkan akciğer damarlarına pıhtının embolisi ciddi bir klinik tablo olan solunum yetmezliği, çarpıntı, çabuk yorulma, öksürdüğünde kanlı balgam gelmesi, pıhtının gittiği akciğer tarafında göğüs ağrısı, morarma, nefes darlığı ve ani kalp durmaları ile karşımıza çıkabilir. Geç dönem komplikasyonları arasında bacakta gelişen venöz hipertansiyon nedeniyle, cilt bozuklukları ve varislerin ortaya çıktığını görebiliriz.
Tanı nasıl konulur?
Hastanın verdiği öykü dikkatlice ayrıntılandırılmalıdır. Hareketsiz kalınan süre, hastalıklar ve kullanılan ilaçlar öğrenilmelidir. Erken dönemde ortaya çıkabilecek solunum problemlerinin ilişkisi emboli lehine yorumlanmalıdır. Ayrıntılı bir fizik muayene ve sonrasında trombozun varlığı D_Dimer testi teyid edildikten sonra bakılan Renkli Venöz Doppler Ultrason ile kesin tanı konulabilmektedir. Tecrübeli bir kalp damar cerrahına başvurmak doğru tanı konulmasında büyük önem taşımaktadır. Derin ven trombozu probleminin ilk 48 saat içerisinde teşhis edilmesi uygulanacak tedavinin etkili ve başarılı olmasını sağlamaktadır.
Tedavisi nasıl yapılmalıdır?
Derin Ven Trombozunda erken tanı ve erken tedavi hayati öneme haizdir. Sıklıkla tanı konulmadan şüphelenilmesi bile tanı koymak kadar önemli olup tanı kesinleşinceye kadar tedavin geciktirilmeden başlanmasını sağlayabilir. Konulan kesin tanının Derin ven trombozu olmadığı anlaşılması halinde tedavide yapılacak değişiklikler hiç bir zaman hastanın aleyhine olmayacaktır. Bu nedenle pıhtılaşma ve genel durum değerlendirilmesi için kan örneği alınır alınmaz antikoagulan tedavinin beklenmeden başlatılması, görüntülemelerin yapılıp tedavinin kesinleştirilmesi ve tedaviye daha agresif yaklaşması, modern teknikler dahil tüm tedavi modalitelerini hasta lehine devreye sokmak gerekir.
Tıbbi Yöntemler
Erken derin ven trombozu olgularında öncelikli tedavi seçeneğimiz Parenteral Antikoagülanların başlatılmasıdır. Tercihan kanama komplikasyonlarının daha az yaşandığı Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH) günümüzde ilk seçeneğimizdir. Hastalarımızın Pıhtı oluşumunun nedenini de dikkate alarak tedavi dozlarının kanatmaya yakın yüksek dozlarda olması gerekmektedir. Yatalak olmayan, ancak uzun süre hareketsiz kalmaya bağlı olarak derin ven trombozu gelişen hastalarda erkenden yürüme eksersizlerinin başlatılması ve bacak seviyesindeki venöz pompanın aktif hale getirilmesi gerekir. Bu hastalarda bacak seviyesindeki pıhtını kan içerisinde üstte yüzen bir özelliği olmadığında, daha doğrusu aşağıya doğru çöken özelliğinden dolayı yattığı zaman bacağın yukarı kaldırılması yerine sadece düz pozisyonda tutulması önerilmelidir. Bacak yukarıda tutulması, damar içerisinde daha ağır olan pıhtı kümesinin karın bölgesine doğru kayar ve Pulmoner emboli oluşmasına zemin hazırlar. Ayrıca oldukça önemli bir hatırlatma olarak hastalara bacak seviyesinde masaj yaptırılmaması gerekir. En uygun yaklaşım lokal Trombolitik etkinliği olan krem jel gibi preparatların diz altı bölgesine sürüldükten sonra orta derecede basınçlı (sadece yüzeydeki venöz akımı azaltan) varis çorabı giydirilerek mümkün olduğunca çok yürütüp pıhtı etrafından geçecek olan kan akımını arttırmak uygun bir yaklaşımdır. Komplikasyonu olmayan hiç bir hasta yatırılmamalıdır.
İlk 48 saat içerisinde teşhis edilen derin ven trombozu hastalarının tedavisinde Cerrahi olarak pıhtının damar içerisinden temizlenmesi klasik bir yaklaşımdır. Kasıktan yapılan bir kesi ile ortak femoral toplar damar bulunur, damar kesi yapıldıktan sonra içindeki pıhtının karın içine doğru olan uzantısı özel balonlu trombektomi kateteriyle, uyluk kısmındaki pıhtılar ise doğurtularak çıkarılır. Elastik bandaj veya varis çorabı giydirilir; Antikoagülan tedavi devam ettirilerek yeni pıhtı oluşumlarına engel olunur.
Günümüzde diz altında bir bölgede pıhtının görülmesi durumunda ise pıhtı eritici ilaç sistemik olarak damara ulaştırılarak pıhtının erimesi sağlanmaktadır. Farmakomekanik tedavi yönteminde ise damar içi pıhtı parçalayıcı kateterler ile damara girilerek pıhtının aspire edilerek dışarı alınması yöntemidir. Bu işlem sonrasında pıhtı eritici ilaç salınımını sağlayan bir kateter 24 saat damar içerisinde bırakılmaktadır.
Erken dönemde yapılan etkili bir tedavi ile tam kür sağlanması genellikle ilk hafta içerisinde sağlanabilmektedir. Ancak, tedavinin en az 3 ay sürdürülmesi gerekir. 3 aydan sonra ise sadece koruyucu önlemler ile hasta takip edilir.
Yanlış uygulamalar nelerdir?
1. Tedavinin geciktirilmesine neden olabilecek gereksiz tanı yöntemlerinin yapılmasının beklenmesi,
2. Etkili tedavinin kanatmaya yakın yüksek ilaç dozlarıyla başlatılmaması,
3. Bacaklara masaj yapılması,
4. Bacakta Tansiyon ölçülmesi,
5. Ayakların aşırı yukarıda yatırılması,
6. Hastanın yürütülmemesi,
7. Tedavi sürecinin iyiye veya kötüye gidişinin yakından takip edilmemesi olarak özetleyebiliriz.
Tıbbi tedavide öncelik pıhtı oluşumunu yavaşlatan damar içi, derialtı veya ağızdan alınan ilaçların kullanılmasıdır. Bu ilaçlar pıhtının erimesi üzerinde doğrudan etkili değildir. Pıhtının erimesi etrafından geçen kan ve damar iç yüzünü kaplayan endotelin oluşturduğu doğal pıhtı eriticilerdir. Erken başlatılan tedavi hastalarda tam kür ile neticelenebilir. Tedavinin geç başlaması pıhtı erime sürecini zorlaştırır ve en önemli olumsuzluk faktörüdür. Ancak, geciken hastaların daha uzun süreli pıhtı eritici ilaçların kullanımı, farmakomekanik (pıhtı parçalama ve eritme) uygulanması ve ana damarlarda tıkalı olan yerlere stentleme ile yolun açılması gibi yöntemler uygulansa dahi tam kür sağlanması açıkçası pek beklenmez.
Tedaviye antikoagülan (pıhtı oluşumunu engelleyen) ilaçların verilirken kokmamalı hatta hastanın kanama haddine kadar yüksek dozlarla başlanmalıdır. Yüksek doza bağlı ortaya çıkabilecek sorunların çözümü düşük dozla başlandığında sınırlı bir hasta grubu dışında pıhtının erimesinin gecikmesinden daha büyük problem yaşatmaz. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin günümüzde en fazla tercih edilen uygulama olup, beraberinde Varfarin ile başlanması ve birlikte alım sürecinde INR takibinde değerin 2,-3,5 aralığında tutulması gerekir. Doz ayarlama işi basite alınmamalı ve hastanın hastalığı ile ilgili bilgiler sürekli verilmelidir.
Hastaların şişen ve gergin bacakta, ağrı kesici krem ve jeller ile masaj yapmak ne ağrıyı giderir ne de pıhtının erimesine fayda sağlar. Masaj uygulaması pıhtının damar içinde hareketine ve buradan akciğerlere doğru gitmesine sebebiyet verebilir. Bu hatalı uygulama nedeniyle hastaya yardımcı olayım diye ilgi gösteren hasta yakınları, hastalarının hayatını sonlandıracak bir işlem yaptıklarının farkında değillerdir, bu nedenle uyarılmalıdırlar. Baldır üzerinde yapılacak her türlü baskı ve masaj kesinlikle yasaktır.
Hekim arkadaşlarımızın damarsal patolojileri incelemek için yaptıkları bir uygulama olan kol ayak indeksi testidir. Şüpheli derin ven trombozu olgularında, bacak bölgesinde tansiyon ölçümü kesinlikle yapılmamalıdır.
Hastanın yatırıldığında ödemi azaltmak ve şişliği indirmek için ayaklarının yüksekte tutulması sıklıkla yapılan bir diğer önemli hatadır. Pıhtı, kanın şekilli elemanların toplandığı bir kütledir. Kandan daha ağır olduğu için kan içerisinde dibe çöker. Kişi ayakta kaldığı süre, pıhtı bacak damarları içinde kalır ve yukarıya doğru gitmez. Ayakları yukarıya kaldırıldığında ise bu kişinin toplardamarı içerisinde duvara tam yapışmamış olan pıhtıları yer çekimi etkisine bağlı olarak önce pelvik bölgeye, akabinde hızlı bir kan dönüşüne takılarak kalbe ve nihayetinde akciğere gider. Biz buna pulmoner emboli diyoruz. Pulmoner embolinin en önemli nedeni pıhtının yerinden hareketinin başlatılmasına neden olan yukarıda bahsedilen olaylardır. Hekimlikte marifet pıhtının yerinde eritilmesini sağlayacak şekilde hastaya iyi tedavi ve danışmanlık sunulmasıdır.
Bacak damarlarında oluşan pıhtının ağırlığından dolayı çöktüğünden bahsettik. Hasta yürüdüğünde bu damarlar içerisindeki pıhtılar baldır adaleleri içerisinde hamur gibi yoğrulurken yanından geçen kan ve beraberinde verilen pıhtı eritme kabiliyeti olan ilaçların etkileriyle erime süreci hızlandırılır. Bu amaçla, kanın pıhtı içeren damarlara yönlendirilmesi için bacak seviyesinde cilt altındaki toplardamardan geçmesi engellenmesini sağlayacak orta derecede baskı yapan varis çorabı giyilerek, veya mekanik olarak JOBBS cihazı gibi bir cihaz vasıtasıyla kan akışını derin toplardamarlara doğru yönlendirilmesi gerekir. Doğal olanı bacaklara pıhtı eritici jel/krem sürüldükten sonra üzerine varis çorabı giydirilip yürümenin teşvik edilmesidir. Bu yürüyüşler ilk günlerde ağrılı olabilmektedir. Ancak terkedilmeden sabırla sürdürülmelidir.
Venöz tromboz hafife alınmayacak çok ciddi bir toplardamar hastalığıdır. Hastanın tedavi süreci çok yakından takip edilmelidir. Antikoagulan ilaçlar çoğu kez etkili olmaları yanında başka ilaçlarla birlikte kullanılmaları halinde ya etkisiz olabilir yada aşırı etki yaratabilirler. Antikoagulasyon doz ayarlaması, yürüyüş ve yaşam tarzındaki her bir değişikliği doktoru ile paylaşmalıdır.